De pret van een spelletje versus de ernst van een zorgomgeving: is er een groter contrast denkbaar? Toch zijn videogames een opkomende macht in de zorg, en dan niet om de patiënten te vermaken. Nee, artsen trainen hun vaardigheden met behulp van games, verpleegsters oefenen tiltechnieken en spijkeren hun hoofdreken-kennis bij, om foutloos medicatie toe te kunnen dienen. Ondertussen spelen jonge ADHD-patiënten drie kwartier per dag een game die draait om time-management, planning en sociaal gedrag (typische zwakke plekken van een ADHD-patiënt) en is de revalidatie in Nederland hard op weg één grote speeltuin te worden, zoveel fysiotherapeutische behandelingen zijn inmiddels gekoppeld aan videogames.

Overdreven? Het bedrijf SilverFit uit Alphen aan de Rijn heeft (naar eigen opgave) game-apparatuur in 150 Nederlandse klinieken en revalidatiecentra staan – wereldwijd gaat het richting 1000. Hoe dat werkt, revalideren met een spelletje? De meeste klinieken hebben bijvoorbeeld ‘actief-passief’-trainingstoestellen staan, vaak in de vorm van een fiets die desgewenst mee kan fietsen als de patiënt nog weinig kracht kan zetten. “Die toestellen zijn vaak nogal passief”, zegt SilverFit-directeur Joris Wiersinga daarover. “Wij zetten er een videoscherm voor en meten electronisch welke druk er op de pedalen wordt gezet. Die informatie wordt gekoppeld aan een spel op het scherm. Je stuurt dan bijvoorbeeld een auto aan, in een race door de heuvels: bij harder trappen gaat die omhoog, bij minder beweging daalt hij weer.”

Zorgdoelen

‘Health games’ worden ze genoemd, of ‘serious games voor de zorg’, en ze zijn al niet meer weg te denken uit de medische wereld. Het zijn zeer verschillende games, maar ze hebben met elkaar gemeen dat ze de motiverende elementen en de technologie van videogames combineren met specifieke zorg- of trainingsdoelen. Ze kunnen aanvullend zijn op fysieke en geestelijke behandelingen of de behandeling zelf vormen – in de Verenigde Staten zijn twee therapieën bij de Food and Drugs Administration als testcase ingediend voor ‘medicijn-registratie’. Komt die registratie er doorheen, dan mogen die twee spelletjes formeel als medicijn worden voorgeschreven.

Opvallend is de snelle en geruisloze acceptatie van health games in de zorg. En interpreteer ‘acceptatie’ gerust als ‘betrokkenheid’, want verschillende zorgpartijen zijn enthousiaste mede-ontwikkelaar van games die in hun eigen omgeving worden ingezet. Zo is bijvoorbeeld het Erasmus MC in Rotterdam mede verantwoordelijk de ‘abcdeSIM’, een trainingsspel dat in samenwerking met het Amsterdamse IJsfontein Interactive Media ontwikkeld werd. Artsen op de eerste hulp-afdeling moeten razendsnel beslissen welke kwetsuren voorrang krijgen, en gebruiken daarbij de ‘ABCDE’-methode: eerst ‘airway’ checken, dan ‘breathing’, en zo het alfabet af. Die vaardigheid om snel te beslissen trainen ze met een speelse app, die door het ziekenhuis officieel als lesmethode is geaccrediteerd.

Kijkoperaties

En ook het Groningse UMCG-ziekenhuis is ‘om’; binnenkort oefenen artsen kijkoperaties (laparoscopie) op een Nintendo Wii. Buikchirurg Henk ten Cate-Hoedemaker zocht naar een bedrijf dat hem met een serious game kon helpen zijn artsen aan het trainen te krijgen voor complexe ‘kijk’-operaties. In zijn ‘skills lab’ (een trainingsruimte voor artsen) stond voor tonnen aan trainingsapparatuur voor kijkoperaties, maar was nooit iemand te vinden. “Ons viel op dat artsen in opleiding met geen tien paarden naar de dure simulatoren te brengen waren, maar wel de halve dag Angry Birds spelen. Die simulator verschilt van dat spelletje omdat hij intrinsiek onaantrekkelijk is. De kunst was die twee werelden bij elkaar te brengen.”

Met hulp van gamebedrijf Grendel Games uit Leeuwarden lukte dat: binnenkort isUnderground te koop, waarin een arts zijn motorische vaardigheden bij laparoscopische operaties traint (ik schreef er eerder over bij DNP, lees het artikel hier). Ten Cate Hoedemaker: “Hoewel dat puur een game is, gebruik je exact dezelfde handvaardigheden als bij laparoscopie. Je ziet dan ook duidelijke correlaties bij proefpersonen: goede lapo-chirurgen scoren hoog in de game.”

Magie

Is het dus allemaal rozengeur en manenschijn, dat nog jonge huwelijk tussen spel en zorg? “Het is een opkomende industrie, dus het gaat met vallen en opstaan”, zegt health game consultant Pamela Kato. We spreken elkaar op de lancering van Plan-it Commander in Amsterdam, een spel waarvoor de Amerikaanse gedragspsycholoog adviseur is. Het spel is ontwikkeld om jongeren te helpen met dingen als sociaal gedrag en time management. Kato: “Je ziet fantastische games en games die mislukken in deze hoek, en veel is nog niet uitgeprobeerd. Maar als game en behandeling samen komen, dan is het magisch.”

Kato kan het weten. In de VS bouwde zij mee aan wat algemeen bekend staat als hét voorbeeld van hoe een health game in elkaar hoort te zitten: Re-Mission (2005). Dit spel werd gespeeld door jonge kankerpatiënten, en motiveerde ze om trouw hun chemo-pillen te slikken en zo hun kans op overleven te vergroten. Dat lukte met een spel waarin de speler een avatar het menselijk lichaam in stuurde om ‘vijanden’ (de kankercellen) te bestrijden. Je speelde voor punten, maar leerde ook hoe kanker zich door het lichaam verspreidt en op welke manier het lichaam profiteert van zware medicatie. Belangrijk voor de status van Re-Mission: het effect van het spel was aantoonbaar. Er is een reeks aan wetenschappelijke onderzoeken losgelaten op patiënten, en de trouw aan de therapie was groter bij kinderen die Re-Mission speelden dan bij kinderen die een andere game kregen of geen game speelden als onderdeel van hun therapie.

Validatie

Dit soort onderzoek valt onder de noemer validatie: kun je wetenschappelijk aantonen dat een spel gedragsverandering teweeg brengt? Brengt het motivationele karakter van games (games zijn leuk dus ik werk mee aan mijn therapie) echt betere resultaten met zich mee? Het zijn grote en ingewikkelde vragen, waar op den duur elke health game mee te maken heeft, of de makers het willen of niet: de bekostigingsstructuur van therapieën en medicijnen staat niet-gevalideerde behandelingen vaak in de weg. Maar hoe belangrijk is validatie voor ondersteunende games, bijvoorbeeld in de revalidatie?

Joris Wiersinga laat weten dat SilverFit ‘eigenlijk’ niets hoeft te laten valideren: de behandeling met fitness-apparaten is al gevalideerd genoeg. Maar toch investeert SilverFit in validatieonderzoeken. Zo wordt momenteel gekeken naar patiëntenherstel bij stroke-slachtoffers (revalideren die even goed of zelfs beter mét een game?) en naar de motivationele aspecten van gamen. Wiersinga: “we merken dat mensen meer hun best doen als we ze punten geven in een spel. Maar waarom dat is, en hoe je dat op een ideale manier in je spel verwerkt, daarover zijn nog vragen.” Interessant, want Wiersinga weet ook zonder wetenschappelijk bewijs allang dat dat werkt. “Ik hoor vaak dat patiënten op de gang staan te wachten tot ze hun fysio-uurtje kunnen beginnen. Dat is doorgaans niet het geval als er alleen een home-trainer staat te wachten.”

Ruimtestation

Ook Plan-it Commander steekt flink in het validatie-onderzoek, al zie je daar op het eerste oog weinig van. De game is sinds woensdag te koop en te spelen via browsers, en richt zich op kinderen waarvan ouders denken dat ze wat meer structuur kunnen gebruiken. Kinderen spelen de commandant van een ruimtestation, en moeten allerlei klusjes opknappen, binnen de tijd en met hulp van andere (online) spelers. Afzender van het spel is Healthy solutions, een dochterbedrijf van de grote farmaceut Johnson & Johnson, dat probeert ‘innovatieve gezondheids-oplossingen’ naar de markt te brengen. Het spel Plan-it Commander – bedoeld voor een niet-medische markt – is niet gevalideerd, maar een game met exact dezelfde structuur zit op dit moment diep in een validatie-traject.

‘Healseeker’ (Plan-it Commander voor ADHD-patiënten) wordt momenteel door de universiteit van Leuven aan een reeks onderzoeken onderworpen. Groepen testpatiënten spelen het spel drie kwartier per dag, een controlegroep speelt een ander spel. Het spel wordt gebouwd in opdracht van Janssen, weer een andere dochter van Johnson & Johnson. “Wij zijn inderdaad een farmaceutisch bedrijf”, zegt Eliane Lauwers van Janssen. “Maar we ontwikkelen ook trainingsprogramma’s gericht op het optimaliseren van behandelingen. Healseeker heeft geen enkele link met medicatie – laat ik dat benadrukken – maar moet gezien worden als manier om gedragsverandering in een bepaalde groep te stimuleren. En wij denken dat dat het beste gedaan kan worden binnen een leuke en stimulerende omgeving voor deze kinderen.”

Wensen

De resultaten van het onderzoek worden pas laat dit jaar (2013) verwacht, waarmee een van de nadelen van validatie-onderzoek is genoemd: het kost veel tijd en geld. En dat staat soms op gespannen voet met de wensen van de ontwikkelaars van de spellen. “Omdat onderzoek doorgaans lang duurt, ligt de ontwikkeling van je game lang stil” zegt Michael Bas van Ranj Serious Games uit Rotterdam. Zijn bedrijf bouwde Plan-it Commander/Healseeker en is gespecialiseerd in gaming voor serieuze doeleinden. “Je kunt niet versie 1 laten valideren en alvast aan versie 2 werken, maar moet echt wachten op wat er terug komt. En dat komt een spel niet altijd ten goede.”

Daar zit een bepaalde spanning, zegt ook Pamela Kato. “Een game bouwen is een wetenschap op zichzelf, en ontwikkelaars hebben de vrijheid nodig om hun games te testen en aan te passen. De wetenschap wil dat het spel stil ligt als het bestudeerd wordt.” Een oplossing voor die spanning zou gevonden kunnen worden in een onderzoeksmethode die meer ‘evidence-based’ is, zegt Michael Bas. “Gewoon, testen in de praktijk, met een klein deel van de doelgroep voor het spel, en de game telkens op de ervaringen aanpassen.” Eigenlijk: de methode die ook bij entertainment games wordt gebruikt om kinderziektes op te vangen.

Acceptatie

Toch pleiten Bas en Kato voor validatie, ook ‘omdat de cultuur van de medische wereld daarom vraagt.’ Begrijpelijk, al is die medische cultuur helemaal niet zo eenvormig, zegt Jurriaan van Rijswijk. Hij is voorzitter van de Games for Health Europe foundation en veelgevraagd adviseur op het gebied van serious games en gezondheidszorg. “Validatie is van groot belang voor de acceptatie van health games in de zorg. Al ben ik van mening dat games op dat gebied soms onnodig zwaar beoordeeld worden. Zeventig procent van de therapieën in de zorg is niet wetenschappelijk gevalideerd. Omdat die door professionals worden gegeven, is dat niet erg, maar maak er bij health games dan ook geen harde eis van.”

In een telefoongesprek geeft Van Rijswijk de achtergronden weer van de vraag om validatie. De twee Amerikaanse trajecten om een game als medicijn geregistreerd te krijgen, zijn interessant want: hoe ver moet je eigenlijk gaan in je vraag naar validatie? De procedure waarin de games zitten, zijn gericht op medicijnen die je inslikt (invasief zijn), een game is dat niet. Van Rijswijk: “daar zie je dat games onnodig zwaar worden beoordeeld, want het zijn geen medicijnen. Een keuring als ‘medical device’ zou beter zijn, maar daar valt software niet onder.”

Overgevalideerd

Zware keuringen, lange en dure trajecten: is dat het allemaal waard? Ja, zeggen specialisten: games voegen echt iets aan de zorg toe, en als validatie helpt bij de acceptatie hebben we dat er graag voor over. Medische games werken – als ze goed gemaakt zijn – en dat trekt de grootste twijfelaar over de streep. Zoals bijvoorbeeld in het UMCG gebeurde, zegt buikchirurg Ten Cate Hoedemaker “De simulatie-apparatuur die we tot op heden gebruikten was overgevalideerd en bleef totaal ongebruikt, dus validatie zegt in die zin weinig over succesvol gebruik van een product. Valideren van games is een noodzakelijkheid op dit moment, eigenlijk om scepsis te overwinnen: het is ondersteuning en marketing voor een technologisch product dat nieuw is op deze markt, maar waarvan je intuïtief de waarde overduidelijk aanvoelt.”

Plan-it Commander is voor iedereen te spelen via www.planitcommander.com en kost 37,50.

Delen van bovenstaande tekst zijn eerder gebruikt in artikelen in NRC Handelsblad, bij De Nieuwe Pers en een serious games special van Control Magazine. Met dank aan de constuctieve medewerking van de geïnterviewden, de mensen van Healthy solutions, Ranj Serious Games en Grendel Games.